Le secteur hospitalier

Présentation du secteur hospitalier et tendances

La médiatisation des infections acquises à l'hôpital par les patients mais aussi possiblement par les professionnels qui y exercent (qualifiées selon le terme générique de nosocomiales) conduit les établissements, sous la pression des usagers d'un côté, et des autorités de tutelles (Ministère et Agences Régionales de Santé) de l'autre, à s'investir toujours plus dans la sécurité des patients vis-à-vis du risque infectieux.

Au niveau national, depuis 2006, les plans de maîtrise des infections nosocomiales se succèdent proposant à la fois une organisation, des moyens et des actions prioritaires adaptés à la situation épidémiologique et prenant en compte au fur et à mesure les progrès réalisés. De nombreux éléments de la politique de maîtrise du risque infectieux de l'établissement sont pris en compte dans la démarche systématique de certification des établissements de santé et d'accréditation des médecins qui y exercent. De plus, le niveau d'engagement de chaque établissement de santé dans une politique active de maîtrise du risque infectieux fait l'objet d'une information systématique des usagers à travers la publication annuelle de son tableau de bord qui comporte des indicateurs d'organisation, de moyens et de résultats.

L'infection nosocomiale représente pour la plupart des usagers de l'hôpital une entité unique : un événement indésirable de gravité variable qui reflète toujours un défaut de qualité du soin. Les professionnels de l'hygiène hospitalière, à l'opposé, savent à quel point l'infection nosocomiale est diverse à la fois dans son mode de survenue, dans ses causes immédiates et dans ses causes profondes.

Que les infections soient d'origine endogène (la bactérie était présente chez le patient à son arrivée à l'hôpital) ou d'origine exogène (la bactérie a été acquise à l'hôpital), elles sont maintenant classées dans trois grandes catégories sur la base de leur mode de survenue même si les déterminants sont rarement univoques :

• les infections associées au terrain des patients
• les infections associées aux actes de soins (infections urinaires sur sonde ou bactériémies à point de départ cathéter)
• et enfin les infections associées à l'environnement des soins (grippe nosocomiale, légionellose acquise sous une douche à l'hôpital, aspergillose acquise par inhalation ou encore infection à bactérie multirésistante hospitalière).

Cette classification permet d'emblée de mieux se situer par rapport à la qualité de la prise en charge hospitalière car elle implique l'analyse de l'imputabilité et de l'évitabilité de l'infection nosocomiale. Les infections d'origine exogène rentrent pour l'essentiel dans le cadre des infections associées à l'environnement des soins.

Le terme environnement hospitalier est habituellement utilisé pour parler de l'air, de l'eau, des surfaces, du linge, des aliments et des déchets. La contamination de l'environnement peut se faire à partir de deux grandes sources :

• L'homme, toujours colonisé notamment par des bactéries dites commensales (dont l'habitat naturel est l'homme, la peau et les muqueuses pour l'essentiel)
• L'environnement lui-même pour les microorganismes dits saprophytes.

Pour maîtriser le risque infectieux généré par l'environnement, deux stratégies complémentaires peuvent être proposées :

• Mettre en place un isolement protecteur autour des patients à haut risque infectieux : il s'agit de mettre une barrière à l'entrée des agents infectieux dans l'environnement immédiat du patient
• Mettre en place des précautions complémentaires d'hygiène (stratégie antérieurement appelée isolement septique) : il s'agit cette fois de mettre une barrière à la diffusion d'un agent infectieux connu ou présumé à partir d'un patient suspect d'être très contagieux et de son environnement immédiat. La contamination de l'environnement par des bactéries commensales passe par la desquamation cutanée et/ou par l'émission de diverses sécrétions (toux, éternuements…). Pour les bactéries saprophytes, le réservoir joue également le rôle de vecteur : l'eau pour Legionella pneumophila responsable de la légionellose et Pseudomonas aeruginosa responsable de pneumopathies chez les patients intubés-ventilés ou l'air pour Aspergillus fumigatus, responsable de l'aspergillose pulmonaire qui survient chez les patients très immuno-déprimés.

Si les services de réanimation, d'hématologie/cancérologie et le bloc opératoire représentent des secteurs à haut risque où la maîtrise du risque lié à l'environnement est un élément majeur de la politique de lutte contre les infections nosocomiales, il faut néanmoins se rappeler que dans un hôpital le patient circule d'une unité d'hospitalisation à une autre et passe au niveau du plateau technique (radiologie et/ou explorations fonctionnelles) et est donc exposé à l'environnement de secteurs considérés comme à moindre risque. Aussi, la stratégie consiste plus à identifier le patient comme appartenant à un groupe (patients à haut risque infectieux, patients très contaminants, patients standards) et à appliquer les bonnes mesures autour de celui-ci plutôt que d'établir des mesures spécifiques à chaque secteur.

Deux autres éléments sont pris en compte pour établir la nature des mesures nécessaires : …